第25章 由下而上
肝门部胆管癌的根治术改良。
这是杨煦目前手里卡得最死、也投入最多心血的市级重点课题。
但……这个课题太难，已经很久没有突破了。
一个大三的本科生，竟然敢当面说有进展要匯报？
“你看过我的论文？”杨煦问，“具体是哪一篇？”
“上个月发表在《中华外科杂誌》上的那篇关於klatskin瘤切除范围的探討。”
江河道：“老师，您在论文里提到，对於iii型和iv型肝门部胆管癌，现有的术式r0切除率极低，预后极差。”
杨煦没说话，等著他往下说。
“我查阅了近五年的相关文献，”江河继续道，“目前国內甚至国际上的主流做法，在处理高位胆管癌时，往往不切除或者只切除部分尾状叶，但我认为，如果不做全尾状叶切除，肿瘤细胞极易沿著胆管周围的结缔组织残留，这就是术后復发率居高不下的根本原因。”
杨煦的眼神微微闪烁。
全尾状叶切除。
这个概念有主任医生在组会上提过。
但被他自己反驳了。
原因很简单，风险太大。
“思路没问题，全切確实能提高r0切除率。”
杨煦语气不再像对普通学生那般隨意：
“但是江河，尾状叶紧贴著下腔静脉，第一肝门的解剖结构非常复杂，在不动门静脉血流的情况下，怎么处理那些密密麻麻的肝短静脉？稍有不慎就是大出血，病人在台上就得走。”
“所以不能从上面剥，要从下面走。”江河没有丝毫停顿道，“採用由下而上的逆行切除法。”
“由下而上？”
“对。”江河说，“先离断肝圆韧带，解剖出肝十二指肠韧带內的结构，將门静脉干和肝动脉骨骼化，然后从尾状叶的下缘开始，直视下逐一结扎、切断匯入下腔静脉的肝短静脉，只要避开门静脉主干的阻断，就能最大限度地减少肝臟的缺血再灌注损伤，这种逆行游离，能把第一肝门的解剖死角完全暴露出来。”
杨煦眯了眯眼。
他在心中过了一遍江河说的这套流程。
大体看来，並没有什么问题。
似乎是可行的？
杨煦想了想，道：“跟我来。”
他带著江河，朝行政楼的方向走去。
两人穿过林荫道，来到附属医院外科大楼后面的教研室办公区。
推开办公室的门。
靠墙的铁皮文件柜里塞满了牛皮纸档案袋，办公桌上摆著一台厚重的戴尔桌上型电脑。
“坐。”杨煦走到办公桌前，隨手扯过一张a4草稿纸，递给江河一支黑色签字笔。
“你刚才说的逆行切除法，能画出来吗？”杨煦问，“特別是尾状突和右侧肝短静脉的处理路径。”
“能的。”
江河拔开笔帽，一边画一边解说：
“重点在於这里，尾状突的解剖，常规做法是正中劈开，但视野受限，如果我们將肝臟向右上方翻转，从下腔静脉的前壁入手，这里的间隙是天然的无血管区……”
杨煦拉过椅子，身体前倾。
他时不时插话，提出极其尖锐的临床併发症问题。
“如果遇到门静脉右支受侵犯怎么处理？”
“局部切除后行端端吻合，若张力过大，取一段自体大隱静脉做间置搭桥。”江河答。
“胆管空肠吻合的张力问题呢？”
“放弃传统的间断缝合，改用连续后壁缝合前壁间断，利用前壁的组织延展性代偿张力。”江河继续答。
一问一答，语速极快，没有任何废话。
二十分钟后。
杨煦看著草稿纸上那幅几乎可以直接拿去做手术图谱的解剖草图，默默的点了点头。
很不错。
这小子，確实是做了很详细的研究的。
而且，他研究的方向，包括整体的思路，竟然跟自己的研究方向不谋而合。
就怎么说呢，竟然给他一种遇见知音的感觉……
杨煦放下手里的红笔，向后靠在椅背上，从口袋里摸出半包红双喜，问：“抽不？”
江河摇头：“不抽，您也少抽点，抽菸对身体不好。”
杨煦笑了笑，抽出一根叼在嘴里，摸出打火机点燃。
烟雾繚绕中，杨煦半开玩笑半认真地问道：“江河，你真的只是个大三的学生吗？”
“是的老师。”
“刚才跟你聊这二十分钟，我甚至產生了一种错觉。”杨煦说，“我以为坐在我对面的，不是我的学生，而是省人民医院的哪个主治医生。”
江河顺著他的话说道：“老师，其实我也想儘快成为主治医生。”
杨煦点点头，说道：
“有这个想法挺好，但心急吃不了热豆腐，虽然你很有天赋，但是想当主治，路还长著呢。”
“你现在才大三，先得顺顺利利拿到本科毕业证。”
“然后去医院实习、考执业医师资格证。”
“考完证，还得当几年的住院医，天天在科室里写病歷、换药、拉鉤、熬夜班。”
“等资歷熬够了，再参加主治医师的晋升考试，这是国家的硬性规定，谁也跨不过去。”
江河听完，说：“这些规则我都很清楚，执业医师法摆在那里，我没打算去触碰法律底线。”
杨煦问：“听你这话，是有想法啊？”
“对，我想救人，而且不想等十年那么久……”
江河深吸了一口气，道：“老师，我想知道，如果我想儘快把这项改良术式推进到临床阶段，並且由我来主导课题核心……在现有的体制內，有没有变通的路径？”
杨煦摇摇头：“变通不了啊，你连下医嘱的权限都没有，医院伦理委员会那一关根本过不去，怎么主导？”
“所以我需要您。”江河道：“课题名义上由您牵头，上了手术台，您也是合法的负责人和主刀医生，但在方案设计、动物实验，包括未来进手术台跟台时，都得听我的，我需要核心一助的位置。”
杨煦叼著半根烟，无语凝噎。
他带过那么多心高气傲的博士，也没见过哪个敢提出这种要求。
这小孩，到底是什么情况？
这是杨煦目前手里卡得最死、也投入最多心血的市级重点课题。
但……这个课题太难，已经很久没有突破了。
一个大三的本科生，竟然敢当面说有进展要匯报？
“你看过我的论文？”杨煦问，“具体是哪一篇？”
“上个月发表在《中华外科杂誌》上的那篇关於klatskin瘤切除范围的探討。”
江河道：“老师，您在论文里提到，对於iii型和iv型肝门部胆管癌，现有的术式r0切除率极低，预后极差。”
杨煦没说话，等著他往下说。
“我查阅了近五年的相关文献，”江河继续道，“目前国內甚至国际上的主流做法，在处理高位胆管癌时，往往不切除或者只切除部分尾状叶，但我认为，如果不做全尾状叶切除，肿瘤细胞极易沿著胆管周围的结缔组织残留，这就是术后復发率居高不下的根本原因。”
杨煦的眼神微微闪烁。
全尾状叶切除。
这个概念有主任医生在组会上提过。
但被他自己反驳了。
原因很简单，风险太大。
“思路没问题，全切確实能提高r0切除率。”
杨煦语气不再像对普通学生那般隨意：
“但是江河，尾状叶紧贴著下腔静脉，第一肝门的解剖结构非常复杂，在不动门静脉血流的情况下，怎么处理那些密密麻麻的肝短静脉？稍有不慎就是大出血，病人在台上就得走。”
“所以不能从上面剥，要从下面走。”江河没有丝毫停顿道，“採用由下而上的逆行切除法。”
“由下而上？”
“对。”江河说，“先离断肝圆韧带，解剖出肝十二指肠韧带內的结构，將门静脉干和肝动脉骨骼化，然后从尾状叶的下缘开始，直视下逐一结扎、切断匯入下腔静脉的肝短静脉，只要避开门静脉主干的阻断，就能最大限度地减少肝臟的缺血再灌注损伤，这种逆行游离，能把第一肝门的解剖死角完全暴露出来。”
杨煦眯了眯眼。
他在心中过了一遍江河说的这套流程。
大体看来，並没有什么问题。
似乎是可行的？
杨煦想了想，道：“跟我来。”
他带著江河，朝行政楼的方向走去。
两人穿过林荫道，来到附属医院外科大楼后面的教研室办公区。
推开办公室的门。
靠墙的铁皮文件柜里塞满了牛皮纸档案袋，办公桌上摆著一台厚重的戴尔桌上型电脑。
“坐。”杨煦走到办公桌前，隨手扯过一张a4草稿纸，递给江河一支黑色签字笔。
“你刚才说的逆行切除法，能画出来吗？”杨煦问，“特別是尾状突和右侧肝短静脉的处理路径。”
“能的。”
江河拔开笔帽，一边画一边解说：
“重点在於这里，尾状突的解剖，常规做法是正中劈开，但视野受限，如果我们將肝臟向右上方翻转，从下腔静脉的前壁入手，这里的间隙是天然的无血管区……”
杨煦拉过椅子，身体前倾。
他时不时插话，提出极其尖锐的临床併发症问题。
“如果遇到门静脉右支受侵犯怎么处理？”
“局部切除后行端端吻合，若张力过大，取一段自体大隱静脉做间置搭桥。”江河答。
“胆管空肠吻合的张力问题呢？”
“放弃传统的间断缝合，改用连续后壁缝合前壁间断，利用前壁的组织延展性代偿张力。”江河继续答。
一问一答，语速极快，没有任何废话。
二十分钟后。
杨煦看著草稿纸上那幅几乎可以直接拿去做手术图谱的解剖草图，默默的点了点头。
很不错。
这小子，確实是做了很详细的研究的。
而且，他研究的方向，包括整体的思路，竟然跟自己的研究方向不谋而合。
就怎么说呢，竟然给他一种遇见知音的感觉……
杨煦放下手里的红笔，向后靠在椅背上，从口袋里摸出半包红双喜，问：“抽不？”
江河摇头：“不抽，您也少抽点，抽菸对身体不好。”
杨煦笑了笑，抽出一根叼在嘴里，摸出打火机点燃。
烟雾繚绕中，杨煦半开玩笑半认真地问道：“江河，你真的只是个大三的学生吗？”
“是的老师。”
“刚才跟你聊这二十分钟，我甚至產生了一种错觉。”杨煦说，“我以为坐在我对面的，不是我的学生，而是省人民医院的哪个主治医生。”
江河顺著他的话说道：“老师，其实我也想儘快成为主治医生。”
杨煦点点头，说道：
“有这个想法挺好，但心急吃不了热豆腐，虽然你很有天赋，但是想当主治，路还长著呢。”
“你现在才大三，先得顺顺利利拿到本科毕业证。”
“然后去医院实习、考执业医师资格证。”
“考完证，还得当几年的住院医，天天在科室里写病歷、换药、拉鉤、熬夜班。”
“等资歷熬够了，再参加主治医师的晋升考试，这是国家的硬性规定，谁也跨不过去。”
江河听完，说：“这些规则我都很清楚，执业医师法摆在那里，我没打算去触碰法律底线。”
杨煦问：“听你这话，是有想法啊？”
“对，我想救人，而且不想等十年那么久……”
江河深吸了一口气，道：“老师，我想知道，如果我想儘快把这项改良术式推进到临床阶段，並且由我来主导课题核心……在现有的体制內，有没有变通的路径？”
杨煦摇摇头：“变通不了啊，你连下医嘱的权限都没有，医院伦理委员会那一关根本过不去，怎么主导？”
“所以我需要您。”江河道：“课题名义上由您牵头，上了手术台，您也是合法的负责人和主刀医生，但在方案设计、动物实验，包括未来进手术台跟台时，都得听我的，我需要核心一助的位置。”
杨煦叼著半根烟，无语凝噎。
他带过那么多心高气傲的博士，也没见过哪个敢提出这种要求。
这小孩，到底是什么情况？