第20章 內鬼竟是我自己？
那人呆愣愣地看著桌子，手指无意识地摩挲著那几张纸，眼里慢慢浮上一层雾气。
“可……可这是医生给我开的药。我並不懂这些，医生开什么药，我就用什么药。”
“布莱克先生，求求您，您一定有办法的，对吧？”
布莱克看著那人希冀的眼神，心里有些发堵。在保险公司工作多年，他见过太多太多这种情况了。
这些人因为各种理由，导致原本购买的保险没有起到一丁点作用，明明每个月都在缴纳保费，但到真正需要的时候，却被一条条复杂的规则拦在门外。
“其实……可以让医生提交formulary exception request。”布莱克道。
“如果医生能够证明，你对pbm指定的药物不耐受，或者治疗已经失败，就可以跳过step therapy。”
那人眼睛亮了，“那不是就可以了？”
布莱克摇了摇头，“理论上可以，但实际上太难了。医生会嫌麻烦，甚至，这药……还可能是医生故意这样开的。”
“故意？为什么？”
布莱克沉默了一下，斟酌著措辞，“有些药厂会给医生做学术推广。参加会议、研究项目、顾问费之类的。”
“通过这种方式，来变相贿赂医生。那么医生在开药时，就会偏向於这家药厂的药，而不会去考虑这种药能否通过保险。”
“而且，就算医生给你开了formulary exception，pbm也可以拒绝。”
“而你要通过的话，就得去申请外部覆核，交给华盛顿州的office of the insurance commissioner。”
“而这，需要花费大量时间，通常都要几个月。流程也十分复杂，成功率也不是那么高。”
那人听完，整个人都像被抽空一般。
【剧情结束】
江夜看著结果，有些不忍。这些美利坚底层民眾，被医药、保险、法律等体系一层层剥皮，再厚的血条也撑不住这样折腾，最终只能一个又一个地被成批成批地斩杀，最终落得个家破人亡，流落街头。
pbm的这个拒赔，已经超出了布莱克的能力范围。
最终几人散会，那人想给布莱克三百美元作为感谢，但布莱克没接受。
毕竟，从结果上来说，他並没有帮到对方。不过是看了看文件，也没花费太长时间。
最后，只收了另外两人的600美元。
虽然只帮助到了两人，有一人没有帮到。不过布莱克的名声却渐渐打开了。
建筑工人的圈子並不大，谁在工地受过伤，谁的保险卡住了，谁又被医院帐单逼得焦头烂额，这些消息总是传播得很快。
甚至慢慢地传播到了其他底层圈子。
餐馆后厨的洗碗工，夜班仓库的装卸工，送外卖的配送员，还有那些在便利店和码头打零工的人，也渐渐听说了这个名字。
布莱克的保险諮询业务也渐渐有了起色，来寻求帮助的人越来越多。
起初，人们只是抱著试一试的心態，当发现真的能通过保险时，消息爆炸式扩散。
布莱克的收入也开始急剧上升，不过两天时间，就拿到上万美元。
-----------------
柯林斯感觉自己最近的运势不太对。身为cigna理赔审核部门的主管，他每天的工作都几乎离不开各种数据报表。
拒赔率、通过率、平均处理时长、理赔成本、案件覆审率……这些数字在每周例会上被反覆提起。
可这几天，部门数据明显出了问题。
部门的整体拒赔率有一个非常明显的下滑，通过率上升了不少，理赔成本也上升了。
这种变化是不正常的。
理赔审核部门的通过率向来稳定，每个审核员的拒赔率也都被严格控制，公司甚至有一个专门的算法模型，用来预测每周的大致波动范围。
而现在，这些数字明显偏离了模型。
多年的职业生涯，让他养成了敏锐的职业嗅觉。
遇到这种事，原因无非就那么几种情况。
要么系统出问题，某些审核规则没有被正確触发；要么是上游医院提交的材料结构发生了变化，导致通过率上升。
当然，更有可能的是，他们中出了个內鬼。
保险理赔里面有著各种各样的门道，这些门道千奇百怪，无所不有，外行人別想研究清楚。
只有熟悉条款的业內人士，才能做到在规则的缝隙里动手脚。
“哼，跟我斗？找死！”
他迅速开始排查手下的各项数据。
先调出部门整体报表，再把时间轴拉到最近一周。
滑鼠滚轮缓缓滑过，一条条曲线在屏幕上展开，通过率的变化，从三天前开始明显抬头。
柯林斯皱起眉，“奇怪……”
每个人的数据都开始变差，除了布莱克。布莱克的数据反而一直都保持得很好。
“难道……除了布莱克，都是內鬼？”
他盯著屏幕看了几秒钟，这个念头刚冒出来，他自己都觉得荒谬。
整个部门十几个人，难道除了布莱克，全都在放水？
他摇了摇头，將这个想法丟到一边。
“怎么可能呢？”
他把报表切换到更细的维度：单人审核通过率、案件类型、时间段分布。
很快，一个新的细节跳了出来。
整体通过率確实在上升，但布莱克的个人数据却几乎没有变化。
他的拒赔率、处理速度、覆审率、全都稳稳落在公司算法模型预测的区间內。
稳得像一条直线。
这是很不正常的。
一般来说，数据都是会略有波动，偶尔会超过区间，只是会收敛回来罢了。
除非……这个数据是假的！
柯林斯的手指在滑鼠上停住了。
真实的数据不可能这么完美，这数据肯定被人修改过！
但又是谁改了这条数据呢？
柯林斯揉了揉脑袋，不断回忆。改数据可不简单，审核系统的权限层级非常严格，以布莱克的层级，可没有权限更改数据。
能碰这些数据的，最起码得是个基层管理，一个普通的打工仔是没有那么大能量的。
他的思绪不知不觉飘到了几天前，飘到了自己之前叫布莱克来办公室的那天。
突然，脑子一下子懵住了。
等等，帮布莱克改数据的，好像就是他柯林斯？！
內鬼竟是我自己？
“可……可这是医生给我开的药。我並不懂这些，医生开什么药，我就用什么药。”
“布莱克先生，求求您，您一定有办法的，对吧？”
布莱克看著那人希冀的眼神，心里有些发堵。在保险公司工作多年，他见过太多太多这种情况了。
这些人因为各种理由，导致原本购买的保险没有起到一丁点作用，明明每个月都在缴纳保费，但到真正需要的时候，却被一条条复杂的规则拦在门外。
“其实……可以让医生提交formulary exception request。”布莱克道。
“如果医生能够证明，你对pbm指定的药物不耐受，或者治疗已经失败，就可以跳过step therapy。”
那人眼睛亮了，“那不是就可以了？”
布莱克摇了摇头，“理论上可以，但实际上太难了。医生会嫌麻烦，甚至，这药……还可能是医生故意这样开的。”
“故意？为什么？”
布莱克沉默了一下，斟酌著措辞，“有些药厂会给医生做学术推广。参加会议、研究项目、顾问费之类的。”
“通过这种方式，来变相贿赂医生。那么医生在开药时，就会偏向於这家药厂的药，而不会去考虑这种药能否通过保险。”
“而且，就算医生给你开了formulary exception，pbm也可以拒绝。”
“而你要通过的话，就得去申请外部覆核，交给华盛顿州的office of the insurance commissioner。”
“而这，需要花费大量时间，通常都要几个月。流程也十分复杂，成功率也不是那么高。”
那人听完，整个人都像被抽空一般。
【剧情结束】
江夜看著结果，有些不忍。这些美利坚底层民眾，被医药、保险、法律等体系一层层剥皮，再厚的血条也撑不住这样折腾，最终只能一个又一个地被成批成批地斩杀，最终落得个家破人亡，流落街头。
pbm的这个拒赔，已经超出了布莱克的能力范围。
最终几人散会，那人想给布莱克三百美元作为感谢，但布莱克没接受。
毕竟，从结果上来说，他並没有帮到对方。不过是看了看文件，也没花费太长时间。
最后，只收了另外两人的600美元。
虽然只帮助到了两人，有一人没有帮到。不过布莱克的名声却渐渐打开了。
建筑工人的圈子並不大，谁在工地受过伤，谁的保险卡住了，谁又被医院帐单逼得焦头烂额，这些消息总是传播得很快。
甚至慢慢地传播到了其他底层圈子。
餐馆后厨的洗碗工，夜班仓库的装卸工，送外卖的配送员，还有那些在便利店和码头打零工的人，也渐渐听说了这个名字。
布莱克的保险諮询业务也渐渐有了起色，来寻求帮助的人越来越多。
起初，人们只是抱著试一试的心態，当发现真的能通过保险时，消息爆炸式扩散。
布莱克的收入也开始急剧上升，不过两天时间，就拿到上万美元。
-----------------
柯林斯感觉自己最近的运势不太对。身为cigna理赔审核部门的主管，他每天的工作都几乎离不开各种数据报表。
拒赔率、通过率、平均处理时长、理赔成本、案件覆审率……这些数字在每周例会上被反覆提起。
可这几天，部门数据明显出了问题。
部门的整体拒赔率有一个非常明显的下滑，通过率上升了不少，理赔成本也上升了。
这种变化是不正常的。
理赔审核部门的通过率向来稳定，每个审核员的拒赔率也都被严格控制，公司甚至有一个专门的算法模型，用来预测每周的大致波动范围。
而现在，这些数字明显偏离了模型。
多年的职业生涯，让他养成了敏锐的职业嗅觉。
遇到这种事，原因无非就那么几种情况。
要么系统出问题，某些审核规则没有被正確触发；要么是上游医院提交的材料结构发生了变化，导致通过率上升。
当然，更有可能的是，他们中出了个內鬼。
保险理赔里面有著各种各样的门道，这些门道千奇百怪，无所不有，外行人別想研究清楚。
只有熟悉条款的业內人士，才能做到在规则的缝隙里动手脚。
“哼，跟我斗？找死！”
他迅速开始排查手下的各项数据。
先调出部门整体报表，再把时间轴拉到最近一周。
滑鼠滚轮缓缓滑过，一条条曲线在屏幕上展开，通过率的变化，从三天前开始明显抬头。
柯林斯皱起眉，“奇怪……”
每个人的数据都开始变差，除了布莱克。布莱克的数据反而一直都保持得很好。
“难道……除了布莱克，都是內鬼？”
他盯著屏幕看了几秒钟，这个念头刚冒出来，他自己都觉得荒谬。
整个部门十几个人，难道除了布莱克，全都在放水？
他摇了摇头，將这个想法丟到一边。
“怎么可能呢？”
他把报表切换到更细的维度：单人审核通过率、案件类型、时间段分布。
很快，一个新的细节跳了出来。
整体通过率確实在上升，但布莱克的个人数据却几乎没有变化。
他的拒赔率、处理速度、覆审率、全都稳稳落在公司算法模型预测的区间內。
稳得像一条直线。
这是很不正常的。
一般来说，数据都是会略有波动，偶尔会超过区间，只是会收敛回来罢了。
除非……这个数据是假的！
柯林斯的手指在滑鼠上停住了。
真实的数据不可能这么完美，这数据肯定被人修改过！
但又是谁改了这条数据呢？
柯林斯揉了揉脑袋，不断回忆。改数据可不简单，审核系统的权限层级非常严格，以布莱克的层级，可没有权限更改数据。
能碰这些数据的，最起码得是个基层管理，一个普通的打工仔是没有那么大能量的。
他的思绪不知不觉飘到了几天前，飘到了自己之前叫布莱克来办公室的那天。
突然，脑子一下子懵住了。
等等，帮布莱克改数据的，好像就是他柯林斯？！
內鬼竟是我自己？